外傷承諾書范本參考

　　篇一：外傷費用報銷的.承諾書

　　外傷費用報銷承諾書

　　患者姓名 身份證號碼 社保編碼： 聯(lián)系電話： 外傷發(fā)生的時間、地點、原因： 請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認(rèn)：

　　一、是否有責(zé)任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）

　　三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）

　　四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛

　　作假行為，本人愿退還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

　　承諾人簽字： 年 月 日

　　篇二：外傷費用報銷承諾書

　　外傷費用報銷承諾書

　　患者姓名： 社保編碼： 聯(lián)系電話：

　　外傷發(fā)生的時間、地點、原因：

　　請在括號內(nèi)填寫“是”或“否”對下列事項進行確認(rèn)：

　　一、是否有責(zé)任方 （ ）

　　二、是否對賠償事宜進行協(xié)商 （ ）

　　三、是否得到相應(yīng)賠償 （ ）

　　四、是否在工作時間發(fā)生外傷 （ ）

　　五、是否在工作場所內(nèi)發(fā)生外傷 （ ）

　　六、是否因工作原因受到傷害 （ ）

　　現(xiàn)承諾：此表填寫內(nèi)容完全屬實，如有虛假陳述或弄虛作假行為，本人愿退

　　還醫(yī)療保險撥付款項及承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切法律責(zé)任和后果。

　　承諾人：

　　年 月 日

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