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工傷仲裁申請書

時間:2020-11-05 18:06:27 仲裁申請書 我要投稿

工傷仲裁申請書范文

  申請人:X,男,漢族,初中文化,1970年4月

工傷仲裁申請書范文

  工作單位:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤礦

  住址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

  電話:

  被申請人:宣威市格宜鎮(zhèn)張沖煤礦達樂煤

  地址:宣威市格宜鎮(zhèn)龍泉村委會

  法定代表人:

  電話:

  業(yè)務人員:

  仲裁請求:

  一、請求裁決申請人與被申請人解除事實勞動關(guān)系;

  二、請求裁決被申請人依法支付140811元因工受傷的相關(guān)費用,合計元(拾肆萬零捌佰壹拾壹元整)具體如下:

  1、住院期間生活補助:4480元(35元*2/人*80天);2、住院期間工資:57810元(2710/30*80);3、住院期間家人的'護理費:3840元(45*80天);4、一次性醫(yī)療補助:5420元(2710元*2月);

  5、一次性傷殘就業(yè)補助:32520元(2710元*12月);6、一次性傷殘補助金:24390元(2710元*9月);7、鑒定費:300元;8、第二次手續(xù)費4800元。9、煤礦企業(yè)傷殘賠償(131號令):65040元(271元*12月*2);

  事實及理由:

  2015年8月15日,申請人X在煤礦井下砌碹時被矸石砸傷左腳,被送往宣威市中醫(yī)院醫(yī)治,經(jīng)醫(yī)院初步診斷為:1、右足背挫裂傷;2、左第五指骨開放性骨折;3、左足背異物殘留;#from 本文來自高考資源網(wǎng)http://www.cnrencai.com end#4、左第二趾骨撕脫性骨折。曲靖市人力資源和社會保障局于2015年12月26日會議討論定予以認定為工傷(曲人工認字【2015】第30440號)。2015年月日經(jīng)曲靖市勞動能力鑒定委員會鑒定為九級傷殘(曲人鑒委字〔2015〕第號)。

  綜上所述,申請人因工受傷,依法應享受工傷的相關(guān)待遇,請貴委支持申請人的請求為謝!竟鲋俨蒙暾垥3篇】文章工傷待遇仲裁申請書3篇出自http://www.cnrencai.com/article/1427263311439.html,轉(zhuǎn)載請保留此鏈接!。

  此致

  宣威市勞動仲裁委員會

  申訴人:XX

  二0一二年月日

  附件:

  1、《工傷認定通知書》復印件一份;

  2、《曲靖市勞動能力等級鑒定通知書》一份;

  3、勞動能力鑒定費用發(fā)票復印件一份;

  4、《工傷賠償仲裁申請書》兩份。

  5、《身份證》復印件一份

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